Krvni pritisak kod dece u pubertetu – Saveti

Ako ste tražili krvni pritisak kod dece u pubertetu, verovatno ste naišli na tabele tipa “normalan pritisak za 13 godina”. Takve tabele su varljive, i to nije stvar dlake u jajetu. Kod dece se normalan pritisak ne definiše jednim brojem nego percentilom prema polu, uzrastu i visini deteta. U ovom tekstu objašnjavamo zašto je to tako, zašto porast pritiska u pubertetu jeste očekivan, zašto kućni aparat ne postavlja dijagnozu i kada je vreme za pedijatra.

Zašto ne postoji “normalan pritisak za 13 godina”

Kod odraslih je prag izveden iz ishoda: zna se koji pritisak dugoročno povećava rizik od infarkta i šloga, pa otud broj 140/90. Kod dece takvi podaci ne postoje. Zato je definicija statistička: dete se poredi sa zdravom decom istog pola, uzrasta i visine.

A visina je kod dece koja rastu glavna determinanta pritiska. Koliko? Prema smernici Američke akademije za pedijatriju (AAP), granične vrednosti mogu se razlikovati i do 9 mmHg u zavisnosti od uzrasta i visine deteta. To znači da dva deteta istog pola i istih godina mogu imati pragove koji se razlikuju za 9 mmHg samo zato što je jedno više. Zbog toga tabela “po godinama”, bez visine, ne može biti tačna.

Ako vam je pojam percentila nejasan, objasnili smo ga u tekstu tabela rasta devojčica: isto načelo važi i ovde, percentil opisuje mesto u rasporedu, a ne ocenu.

Zašto pritisak raste baš u pubertetu

Zato što raste zajedno sa detetom, i to je očekivano. U studiji na 1.293 adolescenta, tokom pet godina sistolni pritisak porastao je u proseku 11,1 mmHg kod dečaka i 3,2 mmHg kod devojčica. Ključni nalaz: promena visine objasnila je polovinu tog porasta kod dečaka i praktično ceo porast kod devojčica.

Druga studija je pokazala da brzina porasta pritiska dostiže vrhunac tačno u trenutku najveće brzine rasta. Drugim rečima, pubertetski zamah rasta i porast pritiska idu ruku pod ruku. Zato se prag pomera zajedno sa detetom, umesto da stoji na fiksnom broju. O samom zamahu pišemo u tekstovima pubertet kod dečaka i pubertet kod devojčica.

Dve smernice, dva odgovora: zašto je to važno kod nas

Ovo skoro niko ne pominje, a bitno je. Postoje dva referentna sistema i ne slažu se:

• AAP (američka smernica iz 2017): na fiksne, “odrasle” pragove prelazi se od 13. godine (normalno ispod 120/80).
• ESH (evropska smernica): prelazi se od 16. godine (normalno ispod 130/85).

Zašto je to važno baš vama: Udruženje pedijatara Srbije objavilo je prevod evropskih smernica, pa srpski pedijatri rade po ESH pristupu. Praktična posledica: isti petnaestogodišnjak sa nalazom 135/85 bio bi “hipertenzija 1. stepena” po američkoj smernici, a “granični” po evropskoj. Isti broj, dva imena.

Zato tabela sa interneta, najčešće prepisana iz američkog izvora, ne mora odgovarati onome što će vam reći pedijatar. I zato je tumačenje nalaza njegov posao, a ne vaš uz tabelu.

Kako se pravilno meri

Merenje kod dece ima pravila koja se u praksi često preskoče, a bez njih nalaz ne vredi:

• Mirovanje 3 do 5 minuta pre merenja, u tihoj prostoriji.
• Dete sedi, leđa naslonjena, stopala ravno na podu, noge neprekrštene.
• Meri se na desnoj ruci, u nivou srca, poduprtoj i otkrivenoj iznad manžetne.
• Niko ne govori tokom merenja, ni dete ni onaj ko meri.
• Tri merenja u razmacima od tri minuta, a kao vrednost se uzima prosek drugog i trećeg (preporuka iz srpskog izdanja evropskih smernica).

Manžetna je pola posla

Ovo je najčešći tihi izvor pogrešnog nalaza. Pravilo: gumeni deo manžetne treba da obuhvati 80 do 100 odsto obima nadlaktice, a širina da bude najmanje 40 odsto obima. Manžetna pogrešne veličine daje pogrešan broj, bez obzira na to koliko je aparat dobar, a premala manžetna može dati lažno visok nalaz.

To posebno pogađa decu sa gojaznošću. U američkom nacionalnom istraživanju, među decom uzrasta 9 do 11 godina sa gojaznošću, trećini dečaka i četvrtini devojčica bila je potrebna manžetna za odrasle. Ako se takvom detetu meri dečjom manžetnom, nalaz je neupotrebljiv. Merenje na ručnom zglobu ili podlaktici se kod dece ne preporučuje.

Zašto kućni aparat ne postavlja dijagnozu

Tri razloga, sva tri iz smernica:

• Dijagnoza traži tri odvojene posete. Jedno merenje, ma kakvo bilo, nije dijagnoza.
• Oscilometrijski aparati (kućni, digitalni) sistematski daju više vrednosti od merenja slušalicama, pa se povišen nalaz mora potvrditi auskultatorno.
• AAP izričito navodi da se kućno merenje ne koristi za postavljanje dijagnoze, nego eventualno kao dopuna pošto pedijatar dijagnozu postavi.

Kućni aparat je koristan za skrining i praćenje. Nije alat za zaključivanje.

Hipertenzija belog mantila

To je pritisak iznad 95. percentila u ordinaciji, a ispod njega van nje. Nije retkost, naprotiv. U pregledu dece upućene na 24-časovni holter zbog povišenog pritiska u ordinaciji, 46 odsto je imalo upravo hipertenziju belog mantila, a ne pravu hipertenziju. Skoro svako drugo dete.

Zbog toga se pre uvođenja bilo kakve terapije radi 24-časovni holter pritiska: da se deci ne bi davali lekovi bez potrebe. Postoji i obrnuta pojava, maskirana hipertenzija, kada je pritisak uredan u ordinaciji a povišen van nje.

Zašto obično nema simptoma

Povišen pritisak kod dece po pravilu ne boli i ne vidi se, i upravo zato se meri. Ceo smisao redovnog merenja jeste otkrivanje nečega što nema simptome. Kada se simptomi jave, poput upornih glavobolja, povraćanja uz glavobolju, zamućenog vida ili konvulzija, to su znaci teške hipertenzije koja traži hitnu procenu, a ne “tipična slika”. Ne čekajte simptom kao signal.

Primarna i sekundarna hipertenzija

Postoji korisno pravilo koje srpsko izdanje evropskih smernica formuliše ovako: verovatnoća sekundarne hipertenzije je obrnuto srazmerna uzrastu deteta, a direktno srazmerna stepenu povišenja pritiska.

Prevedeno: što je dete mlađe i što je pritisak viši, to je veća šansa da postoji konkretan uzrok koji se leči (najčešće bolest bubrega, ređe koarktacija aorte ili endokrini uzroci). Kod tinejdžera sa blago povišenim pritiskom, gojaznošću i porodičnom istorijom, najverovatnije je reč o primarnoj hipertenziji.

Na pritisak utiču i neki lekovi i supstance: dekongestivi, kofein, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, stimulansi za ADHD i oralni kontraceptivi. Recite pedijatru šta dete uzima.

Faktori rizika

• Gojaznost. Rizik raste postepeno sa svakim stepenom gojaznosti.
• Porodična istorija hipertenzije kod roditelja ili baba i deda.
• Poremećaji disanja u snu, od hrkanja do apneje. Deca koja spavaju 7 sati ili manje imaju povećan rizik.
• So i fizička neaktivnost.
• Prematuritet, bolest bubrega, dijabetes, stanje posle transplantacije.

Od koje godine i koliko često

Po AAP smernici, pritisak se meri jednom godišnje od navršene 3. godine. Evropski pristup, koji se primenjuje kod nas, ide šire: detetu od 3. godine pritisak treba izmeriti kad god se iz bilo kog razloga nađe u ordinaciji. Kod dece sa gojaznošću, bolešću bubrega, dijabetesom ili na lekovima koji dižu pritisak, meri se na svakom pregledu. Ispod 3 godine samo kod posebnih rizika, poput prematuriteta, urođene srčane mane ili bolesti bubrega.

Šta se radi ako je pritisak povišen

Redosled je uvek isti, i lekovi nisu prvi korak:

Kod svakog deteta sa povišenim pritiskom smernice prvo preporučuju promenu načina života: ishranu bogatu voćem, povrćem i integralnim žitaricama, manje soli i zaslađenih napitaka, i umerenu do intenzivnu fizičku aktivnost 3 do 5 dana nedeljno po 30 do 60 minuta. Verifikovan efekat: 40 minuta aerobne aktivnosti 3 do 5 dana nedeljno poboljšalo je sistolni pritisak za prosečno 6,6 mmHg. O lekovima odlučuje isključivo lekar, i tek posle neuspeha promene načina života ili u težim slučajevima.

Napomena o brojevima: podaci o učestalosti navedeni u ovom tekstu potiču iz američkih istraživanja i ne predstavljaju srpske podatke.